درمان آرتروز شانه

مفصل شانه پس از مفصل ران و زانو بالاترین درصد شیوع آرتروز را به خود اختصاص می‌دهد؛ دلیل این جایگاه سوم آن است که برخلاف مفصل‌های بزرگ پایین تنه معمولاً وزنی بر آن تحمیل نمی‌شود. بااین حال، مانند عارضه مفصل ران و زانو، تحلیل غضروف مشخصه بارز آرتروز شانه و منشأ دردی شدید و موجب محدود شدن عملکرد، سفتی مفصل و نقصان یافتن کیفیت زندگی است. اگرچه درمان آرتروز شانه به صورت قطعی نیست، درمان‌های متعددی، هم غیرجراحی و هم جراحی، برای فرونشاندن علائم وجود دارند که بیمار می‌تواند با بهره‌گیری از آنها همچنان در عرصه‌ی زندگی فعال باقی بماند. در ادامه به مباحث مرتبط با آرتروز شانه میپردازیم.

saneh1

در عکس بالا استئوآرتریت مفصل شانه در تصویر رادیوگرافی مشخص است.

آناتومی شانه

شانه از تعدادی استخوان‌ به هم متصل تشکیل می‌شود؛ انتهای فوقانی بازو (هومروس) یک گوی موسوم به سر هومرال (بازویی) است که روی حفره‌ای تکیه می‌کند که بخشی از استخوان کتف به نام گلنوئید به شمار می‌رود. برخلاف مفصل ران، که آن هم یک مفصل گوی و حفره‌ای اما دارای حفره‌ای عمیق برای برقراری پایداری است، شانه نه برای حفظ پایداری که برای به حرکت درآمدن آفریده شده است و نسبت به بقیه مفصل‌های بدن بیشترین حرکت را دارد. گوی مفصل شانه در مقابل حفره حرکت می‌کند، اما چون صرفاً روی آن قرار دارد و به آن تکیه می‌کند و کاملاً درون آن فرو نرفته است، برای پایداری و حرکت به بافت‌های نرم وابسته است. رباط‌ها (لیگامان‌ها)، رشته‌هایی که هم به گوی و هم به حفره متصل‌اند، و تاندون‌ها (اتصال‌های بافت نرم ماهیچه به استخوان) در پایداری شانه نقش دارند. تاندون‌های شانه گوی را در حفره می‌چرخانند و به همین جهت آنها را چرخاننده شانه (روتیتور کاف) می‌نامند. بنابراین چهار تاندون چرخاننده‌ی شانه، آن را به حرکت درمی‌آورند و پایدارش می‌سازند؛ این تاندون‌ها خود در معرض آسیب دیدن، فرسودگی و سایش و تخریب (پارگی چرخاننده شانه) قرار دارند.

  shaneh5

عکس بالا کالبدشناسی شانه می باشد، در تصویر هومروس (سر استخوان بازو)، گلنوئید (حفره شانه)، لابروم (حاشیه شانه)، رباط‌ها و تاندون‌ها قابل مشاهده هستند. (تصویر از رابرت اکونور)

انواع آرتروز شانه

رایج‌ترین گونه‌های آرتروز شانه عبارت‌اند از:

استئوآرتریت

آرتروز شانه، مشابه مورد زانو و مغصل ران، یکی از گونه‌های فرسایشی آرتروز است و احتمالاً در نتیجه‌ی تلفیق عواملی چون استفاده بیش از حد، وراثت، میکرو تروما و افزایش نیروهای بین مفصلی بروز می‌یابد. غضروف مواد تشکیل دهنده شیمیایی طبیعی خود را از دست می‌دهد، دچار فرسودگی و ساییدگی شانه می‌شود و در نهایت کاملاً از بین می‌رود؛ بدون این پوشش حفاظتی، استخوان‌های زیرین بر روی هم ساییده می‌شوند و به درد شانه دامن می‌زنند.

آرتروز شانه التهابی

 در عارضه‌هایی چون آرتریت روماتوئید، عامل‌های متعدد و غالباً مرتبط با سیستم ایمنی منجر به التهاب مفصل و پوشش آن می‌شوند، به گونه‌ای که در نهایت سطح‌های غضروفی ساییده می‌شوند. خوشبختانه در درمان پزشکی بسیاری از گونه‌های آرتروز التهابی پیشرفت‌های چشمگیری به دست آمده است، و ضرورت درمان جراحی تا حد قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته است.

آرتروپاتی (بیماری مفصل) پارگی چرخاننده شانه (کاف)

 پارگی‌های بسیار بزرگ تاندون چرخاننده شانه (روتیتور کاف) در اصطلاح آرتروپاتی، پارگی کاف نامیده می‌شود و پیامد درمان نشدن آسیب محل اتصال چهار عضله پایدار کننده و حرکت دهنده اصلی مفصل شانه است. علی‌رغم شیوع پایین پارگی‌های عمده‌ی تاندون چرخاننده شانه، در حدود ۴% بیمارانی که به درمان پارگی چرخاننده شانه بی‌توجه هستند به آرتروپاتی (بیماری مفصل) پارگی کاف مبتلا می‌شوند. درمان آرتروز شانه ناشی از آرتروپاتی پارگی کاف بسیار دشوار است، چون در این حالت هم بافت نرم نگهدارنده مفصل و هم سطح مفصل آسیب می‌بینند.

shaneh4

در تصویر رادیوگرافی بالا، آرتروز و پارگی بزرگ تاندون چرخاننده شانه دیده می‌شود.

مرگ استخوانی(بافت مردگی غیرعروقی)

 این گونه از آرتروز شانه عارضه‌ی نادری است که در آن خون‌رسانی به استخوان تشکیل دهنده‌ی گوی شانه دچار اختلال می‌شود و این امر به مرگ و متلاشی شدن بخش استخوانی می‌انجامد. غضروف پوشش دهنده در پی‌آمد از دست رفتن حمایت استخوان در معرض نیروهایی قرار می‌گیرد که این بار آسیب دیدن غضروف را در پی دارد.

آرتروز شانه پس از ‌آسیب

این گونه از آرتروز شانه در نتیجه شکستگی گوی یا حفره در حالتی بروز می‌یابد که سطح غضروف نیز هنگام شکسته شدن استخوان آسیب دیده باشد. این آسیب در نهایت ساییدگی و از بین رفتن سطح غضروف را موجب می‌شود.

علل

به طور کلی پدیده 'پارگی و ساییدگی مفصل شانه " و علت آرتروز شانه دقیقاً شناخته شده نیست. با این حال عوامل مؤثری وجود دارند که شانس ابتلا به آرتروز را افزایش می‌دهند مانند: عمل جراحی شانه، سابقه تروما، بیماری‌های التهابی (به طور عمده آرتریت روماتوئید) و استفاده بیش از حد از شانه. افرادی که با فعالیت‌هایی سروکار دارند که مجبورند به شدت دستان خود را بالا ببرند بیشتر در معرض خطر قرار می‌گیرند، مثل وزنه برداران یا بازی کنان تنیس. آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک است که سراسر بدن را درگیر می‌کند. در این بیماران، سیستم ایمنی بدن به اشتباه به مفاصل حمله کرده و باعث التهاب و آسیب گسترده‌ای آن‌ها می‌شود.

علائم 

رایج‌ترین علائم آرتروز شانه، همانند دیگر مفاصل، بروز شانه درد هنگام فعالیت است. به مرور زمان، بیمار هنگام استراحت کردن نیز دچار حمله درد می‌شود و حتی گاهی نمی‌تواند از شدت درد به خواب رود. مفصل به موازات از بین رفتن غضروف، سفت می‌شود، دامنه حرکتی‌اش کاهش می‌یابد، و فعالیت بیمار را محدود می‌کند به گونه‌ای که حتی مخل انجام ساده‌ترین کارهای روزمرّه، مانند لباس پوشیدن، دست دراز کردن به طرف اشیاء و حتی رعایت بهداشت فردی می‌شود. همان‌طور که دامنه حرکتی مفصل محدود و محدودتر می‌شود، انجام کارهایی چون رانندگی، فعالیت ورزشی، کار خانه و حتی نوشتن و استفاده از رایانه دشوار می‌گردد. درد غالباً بر ناحیه پشت شانه متمرکز است، اما معمولاً از شانه تا بازو و آرنج نیز منتشر می‌شود. احتمالاً ناتوان کننده‌ترین علامتی که اکثر بیماران با آن مواجه می‌شوند، کم‌خوابی است؛ چون بیمار به دشواری می‌تواند وضعیت راحتی را برای خوابیدن روی سمت آسیب دیده یا سالم پیدا کند. آرتروز به شدت بر حرکت مفصل شانه تأثیر می‌گذارد و گاهی حرکت دادن شانه به دلیل ساییده شدن استخوان‌های گوی یا حفره بر روی یکدیگر توأم با ترک برداشتن، ساییدگی یا صدا دادن مفصل (کریپتوس) است.

تشخیص

همگام با پیشرفت علایم آرتروز شانه، پزشک در معاینه متوجه سفتی یا کاهش دامنه حرکتی مفصل می‌شود، کاهش نیرو چشمگیر است و زمان حرکت دادن بازو صدای سایش و روی هم کشیده شدن استخوان‌ها (کریپتوس) شنیده می‌شود. معمولاً میزان آسیب غضروف مفصلی و ابتلا به آرتروز در تصاویر رادیوگرافی قابل مشاهده است. از آنجایی که غضروف در تصویر اشعه ایکس دیده نمی‌شود، وجود آن در یک مفصل سالم با توجه به فضای بین گوی و حفره مشخص می‌شود. با از بین رفتن غضروف این فضا  در تصاویر رادیوگرافی کمتر و باریک‌تر می‌شود و در مرحله پایانی بیماری، استخوان گوی را می‌توان مستقیماً در مقابل حفره بی هیچ فضایی بین آن دو مشاهده کرد. همچنبن خارهای استخوانی (استئوفیت یا زائده استخوانی) ایجاد شونده پیرامون حاشیه‌ای مفصل غالباً در گونه‌های مختلف آرتروز به چشم می‌خورند. سی. تی. اسکن نوعی بررسی رایانه‌ای است که برای به دست آوردن تصویری با جزییات بیشتر از مفصل شانه مورد استفاده قرار می‌گیرد، حال آن که در ام. آر. آی. سیم‌پیچی مغناطیسی روی ناحیه مورد نظر قرار داده می‌شود تا اطلاعاتی را درباره استخوان و غضروف در اختیار قرار دهد و مهم‌تر از این عارضه‌ی اطراف بافت‌های نرم، به ویژه عضله‌ها و تاندون‌های شانه، را آشکار سازد.

درمان بدون جراحی

درمان اولیه‌ی آرتروز شانه، مانند دیگر مفاصل، معمولاً درمانی غیرجراحی است که می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

تعدیل فعالیت: اجتناب از انجام فعالیت‌هایی که فشار فراوانی را بر بازوها وارد می‌کنند، بلند نکردن اشیاء سنگین با بازوی آسیب دیده و تلاش در تعدیل فعالیت‌های ورزشی به گونه‌ای که فشار کمتری بر بازوی تحت درمان وارد شود.

رطوبت و گرما درد بازو را تاحدی تسکین می‌بخشد.

قرار دادن کمپرس یخ سه یا چهار بار در روز در کاهش التهاب، به ویژه پس از ورزش کردن یا فشار آمدن بر شانه، مؤثر است.

فیزیوتراپی برای حفظ یا بهبود دامنه حرکتی و قدرت مفصل مفید است، هر چند تحت شرایطی خاص منجر به تشدید درد ناشی از آرتروز می‌شود؛ بنابراین پیش از روی آوردن به این روش باید کارآمد بودن آن را مورد ارزیابی مجدد قرار داد و اطمینان حاصل کرد که به وخامت اوضاع بیمار نمی‌انجامد.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDS) مانند ایبوپروفن، ناپروکسین یا آسپرین از جمله داروهای مفیدی هستند که فروش بدون نسخه‌شان آزاد است. چون این داورها شکم را تحریک می‌کنند و باعث سوزش آن می‌شوند بهتر است همراه وعده‌های غذایی مصرف شوند. داروهای ضدالتهاب تجویزی نیز در دسترس‌اند و احتمال دارد چنانچه طبق دستور پزشک مصرف شوند، عوارض جانبی کمتری را به دنبال داشته باشند و چندان باعث آزار بیمار نشوند. در هر حال پزشک معالج باید  از تمام داروهای مصرفی بیمار و اثر برهم‌کنش‌های بالقوه آنها بر یکدیگر آگاهی داشته باشد.

مکمل‌های غذایی مانند گلوکزآمین یا کندوراتین سولفات باعث درمان درد شانه برخی از بیماران می‌شوند، بااین وجود، شواهد علمی اندکی مبنی بر اثرگذاری یا ارزش مکمل‌های غذایی در درمان آرتروز وجود دارد. به علاوه سازمان غذا و دارو نظارتی بر این مکمل‌ها ندارد و ممکن است آنها با داروهای مصرفی دیگر تداخل ایجاد کنند. بنابراین پیش از مصرف این مکمل‌ها بهتر است با پزشک معالج مشورت نمود.

تزریق کورتیکواستروئیدها (کورتیزون) برای درمان التهاب درون مفصل سودمند است. اگرچه غالباً تزریق کورتیزون در مفصل خطری را به دنبال ندارد، اثرهای مثبت احتمالی آن دوام چندانی ندارند. ضمناً گاهی این تزریق میزان قند بیماران مبتلا به دیابت را تا مدتی افزایش می‌دهد.

تزریق مکمل: ترکیب‌های سنتزی مانند هیالورونیک اسید و مشتق‌های آن ساختاری مشابه مایع مفصل سالم دارند. این داروها به منظور افزایش لغزندگی مفصل، داخل آن تزریق می‌شوند. این ترکیب‌ها گران هستند و مصرف‌شان تنها برای درمان زانو مجاز دانسته می‌شود، چون زانو مفصلی است که بیشترین تجارب پزشکی در مورد آن به دست آمده‌اند. تاکنون اطلاعات اندکی درباره تأثیرگذاری این ترکیب‌ها در درمان آرتروز شانه حاصل شده است.

درمان جراحی

چنانچه انجام عمل جراحی ضرورت یافت، باید شیوه جراحی‌ انتخابی رویکردی با حداقل میزان تهاجم باشد و تسکین درد طولانی مدت و عملکرد طبیعی را برای بیمار توسط دکتر جراح شانه به ارمغان آورد.

آرتروسکوپی

درمان آرتروسکوپی آرتروز شانه در اصل یک درمان موقت به شمار می‌رود که در آن مفصل "منظم" می‌شود. جراح شانه مواد زائد را برمی‌دارد و مفصل را هموار و صاف می‌کند با این امید که علائم برطرف شوند. به خاطر داشته باشید که این روش معمولاً درد شانه را تنها برای مدت کوتاهی تسکین می‌دهد و پس از آن انجام اقدام‌های قطعی‌تری، مانند آرتروپلاستی، ضروری است. بنابراین اثربخشی آن محدود است و عمدتاً برای جوانان مؤثر است.

تعویض مفصل 

در موارد درد شدید شانه مقاوم به داروها یا نتیجه‌بخش نبودن راهکارهای درمانی، تعویض مفصل شانه (آرتروپلاستی) توصیه می‌گردد که به روش‌های متعددی انجام می‌شود که برخی از آنها تهاجمی‌تر از بقیه هستند. انتخاب نوع تعویض به معیارهایی چون ترجیح جراح، سن، حجم فعالیت، گونه آرتروز و میزان استخوان آسیب دیده بستگی دارد. تعویض نیمی از مفصل و آرتروپلاستی کل شانه دو نوع تعویض متداول محسوب می‌شوند. در روش تعویض نیمی از مفصل، درون‌کاشت (ایمپلنت) فلزی مصنوعی درون استخوان فوقانی بازو (هومروس)، تشکیل دهنده نیمی از مفصل شانه، قرار می‌گیرد. حال آن که در تعویض کامل شانه، هر دو سمت مفصل جایگزین می‌شوند. بازسازی مفصل جایگزین در حقیقت بازسازی سطح سر استخوان بازو است. در این روش، بخش کوچکی از استخوان آسیب دیده از سطح (سر) مفصلی قسمت فوقانی استخوان بازو برداشته می‌شود و با سرپوش فلزی همواری جایگزین می‌گردد. این روش درمان بسیار مناسبی برای بیماران جوان فعال به شمار می‌آید چون درد را تا حد زیادی تسکین می‌دهد و در صورت وخیم شدن عارضه، در آینده برگشت‌پذیر است.

پیشگیری

  • تا حد امکان به فعالیت‌های روزانه‌ی معمول خود ادمه دهید.
  • وزن مناسب داشته باشید.
  • جهت حفظ قدرت ماهیچه ها، فعال باشید. اگر برنامه‌ی ورزشی مناسبی را دنبال کنید، انعطاف‌پذیری مفصل را حفظ خواهید کرد یا حتی بهبود خواهید بخشید.
  • تا حد امکان از انجام فعالیت‌های بالای سر و هوایی اجتناب کنید.
  • تنها در زمان درد شدید مفاصل، دست از فعالیت بکشید.

آرتروز شانه یک بیماری پیش رونده است و بارزترین علائم آن درد شدید و مزمن می باشد. اکثر بیمارها با درمان های بدون جراحی بهبود پیدا می کنند و پزشک فقط برای تعدادی کمی از بیماران درمان جراحی را تجویز می کند.